30 नवंबर 2018 को बर्नले जनरल टीचिंग अस्पताल में पैदा होने के बाद डॉटी एलोइस एडमसन को 'बड़ा' पतन का सामना करना पड़ा। जन्म के दो सप्ताह बाद, उनके माता-पिता, रेबेका करवेन और क्रिस एडमसन, उनकी मृत्यु के समय बेघर हो गए थे।
डॉटी की मौत की जांच आज एक्रिंगटन टाउन हॉल में शुरू हुई, जहां माता-पिता को पता चला कि उन्होंने 'संचार मुद्दों' के कारण अपने बच्चे को खो दिया है।
बर्नले के डॉक्टरों ने एक्स-रे से डॉटी के डायाफ्राम में एक अंतर देखा, लेकिन सीटी स्कैन के साथ असामान्यता का पालन करने में विफल रहे। उनका मानना था कि मैनचेस्टर में सेंट मैरी अस्पताल के लिए एक नौकरी थी, जहां डॉटी को स्थानांतरित किया जाना था।
पूछताछ में सुना गया कि सीटी स्कैन से एक दुर्लभ हृदय दोष का पता चलता है जो अंततः डॉटी की मृत्यु का कारण बना। लेकिन 'संचार समस्याओं' के कारण विशेषज्ञ अस्पताल में उसके स्थानांतरण में तीन दिनों की देरी हुई।
श्री एडमसन और सुश्री कर्वेन ने कहा कि स्थानांतरित होने की प्रतीक्षा करते हुए डॉटी को 'कोई उपचार' नहीं मिला।
मिस्टर एडमसन ने कहा: 'वह अस्पताल में क्यों थी लेकिन कोई इलाज नहीं करवा रही थी? हमें कई बार कहा जा रहा था कि 'हम बस इंतज़ार करेंगे'। हम माता-पिता के रूप में देख सकते थे कि वह स्थिर नहीं थी। हम हर दिन के हर मिनट के हर सेकेंड में वहां मौजूद थे और हम देख सकते थे कि वह और खराब हो रही है।'
उनका मानना है कि बर्नली ने 'उसके हाथ धो दिए, यह सोचकर कि मैनचेस्टर उसे संभाल लेगा।' यह हर माता-पिता के लिए सबसे बुरा सपना था क्योंकि उन्होंने अपनी बेटी को 'बिना कुछ किए बिगड़ते और बिगड़ते हुए' देखा।
बर्नले जनरल अस्पताल में पैदा होने के बाद डॉटी एलोइस एडमसन को 'बड़ा' पतन का सामना करना पड़ा (छवि: डेविड मेडकाफ / विकीमीडिया कॉमन्स)डॉटी के हृदय में असामान्यता के कारण फेफड़ों में उच्च रक्तचाप और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप हुआ। डॉटी को बर्नली में इंटुबैट किया गया था और जब वह आखिरकार मैनचेस्टर पहुंची तो वह 'यूनिट की सबसे बीमार बच्ची' थी।
कोरोनर रिचर्ड टेलर ने डॉटी की देखभाल करने वाले डॉ साविथिरी शिवशंकर को सुझाव दिया कि वे पहले के स्थानांतरण की उम्मीद कर रहे थे। जिस पर डॉ शिवशंकर ने सहमति जताई।
जांच में पता चला कि बर्नले के डॉक्टरों ने डॉटी को सेंट मैरी रेफर करने के लिए गलत रास्ते का इस्तेमाल किया था, जिसके परिणामस्वरूप देरी हुई।
सुश्री कर्वेन ने कहा: 'हमें बार-बार कहा गया था' यह हमारे नियंत्रण से बाहर है और यह सब एनएचएस के लिए धन के साथ करना है। यह कहते हुए दिल टूट रहा है कि आपके बच्चे के जीवन में पैसे की कमी है।'
पूछताछ के दौरान, डॉटी के माता-पिता ने कहा कि उन्हें बर्नले अस्पताल में अपनी बेटी की देखभाल और उपचार के बारे में सूचित नहीं किया गया था। माता-पिता, और यहां तक कि मिस्टर एडमसन की मां ने भी एक समय में स्थानांतरण के लिए भीख मांगते हुए अस्पताल का चक्कर लगाया।
सलाहकार नियोनेटोलॉजिस्ट डॉ इयान डैडी ने कहा: 'मुझे बहुत खेद है कि आपको बिस्तर व्यवस्थित करने के लिए उन चरम सीमाओं पर जाना पड़ा, ऐसा करने के लिए परिवारों के लिए नीचे नहीं होना चाहिए।'
डॉटी के रक्त में पोटेशियम का स्तर भी बहुत अधिक था, जो विशेषज्ञ अस्पताल को नहीं बताया गया था। डॉ डैडी ने कहा कि यह एक 'निरीक्षण' था जिसे उठाया नहीं गया था।
उनका मानना था कि मैनचेस्टर में सेंट मैरी अस्पताल के लिए एक नौकरी थी। (छवि: एंथनी पार्क्स / विकिमीडिया कॉमन्स)उन्होंने कहा कि डॉटी की मृत्यु के बाद, डॉक्टरों को पोटेशियम के रक्त स्तर को रिकॉर्ड करने के लिए प्रेरित करने के लिए रेफरल प्रक्रिया को बदल दिया गया है।
डॉ मेलानी न्यूबॉल्ड, जिन्होंने अपनी मृत्यु के बाद डॉटी का पोस्टमार्टम किया, ने निष्कर्ष निकाला कि मृत्यु का कारण कार्डियक अरेस्ट के कारण मस्तिष्क क्षति थी जो संभवतः फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के कारण हुई थी।
पूछताछ में सुना गया कि ईस्ट लंकाशायर हॉस्पिटल्स ट्रस्ट (ईएलएचटी), जो बर्नले जनरल हॉस्पिटल चलाता है, ने डॉटी की मौत और सेंट मैरी के साथ संयुक्त समीक्षा के बाद कई बदलाव लागू किए हैं।
पूछताछ जारी है।